Diabetes: Un desafío para la Salud Pública de Precisión en México, problemática abordada desde la Ciencia de Datos

Introducción

México ocupa los primeros lugares de obesidad en el mundo y es el número uno en obesidad infantil (UNICEF, 2018) Esta condición afecta el estado físico y emocional de las personas, por un lado, a causa de las enfermedades crónicas asociadas a ella como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares y, por otro, por los cánones sociales de estética que prevalecen en nuestra sociedad. En las últimas décadas, se observa un incremento en el número de defunciones por diabetes en nuestro país, siendo el factor de riesgo número uno la obesidad y el sobrepeso. Lo anterior, representa un desafío para las políticas de salud y el presupuesto asignado para atender esta problemática.

Entender esta problemática no sólo requiere comprender la dinámica de la enfermedad desde la perspectiva de paciente, es necesario aplicar un enfoque sistémico que nos permita entender las multiples interacciones involucradas. Para ello es necesario entender al sistema como un proceso colectivo donde la dinámica espacial y temporal pueden ayudar a revelar patrones, o factores del entorno de los individuos con la finalidad de conocer el impacto en la población mexicana. En este contexto, resulta importante contar con estadísticas históricas y actuales - representativas, desagregadas por tipo, sexo, edad– sobre indicadores de morbilidad y mortalidad, así como los relacionados con el estado nutricional y las medidas antropométricas de la población como peso, talla, índice de masa corporal, niveles de hemoglobina en la sangre y de glucosa, hábitos alimenticios, consumo de verduras, frutas, agua, y actividad física, para tener más y mejores instrumentos de análisis y diagnóstico, así como para el diseño, implementación y evaluación de políticas públicas de salud.

Además, es deseable que los datos a partir de los cuales se pretenden estas estadísticas se encuentren georreferenciados para llevar a cabo análisis espaciales que permitan una mayor comprensión de la ocurrencia y dinámica del fenómeno, y así focalizar adecuadamente las acciones y programas gubernamentales. Actualmente, en México no existe una base de datos diseñada apropiadamente para el estudio de la dinámica epacial de la incidencia, persistencia y severidad de la diabetes. Sin embargo, es posible utilizar los datos sobre defunciones a nivel municipal para buscar indicios que nos permitan entender mejor la problemática.

El objetivo de esta investigación es presentar un panorama de la problemática, en específico, de las defunciones por diabetes, a través de un análisis geoespacial aplicado al grave problema de la diabetes en México y con ello tener un diagnóstico más certero que permita diseñar e implementar políticas públicas más eficaces y eficientes. El artículo comprende los siguientes análisis: 1) problemática y la situación actual en México; 2) estudio de la dinámica de movilidad entre el lugar de ocurrencia de las muertes por diabetes y el lugar de residencia de los fallecidos a causa de este padecimiento; 3) identificación de aquellos municipios que muestran un comportamiento atípico respecto a la tendencia del país, a través de un análisis de escalamiento de ley de potencias (modelo lineal).

Para el desarrollo de los análisis propuestos se obtienen las tasas de mortalidad específica por diabetes a nivel local. Este indicador se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula:

Donderepresenta la tasa de mortalidad específica por diabetes (D), en el municipio i durante el periodo t, el número de fallecimientos y el número de habitantes.

1. Problemática y Situación Actual

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial más de 1,900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso en el año 2016, de los cuales, más de 650 millones presentaban obesidad. 1 Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, había más de 340 millones con sobrepeso u obesidad. (WHO, 2018). En México, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, siete de cada diez adultos presenta obesidad o sobrepeso (ENSANUT, 2016).

Una de las enfermedades crónicas que se asocia estrechamente con la obesidad es la diabetes mellitus 2 (Leong, King Sun et al., 1999; Al-Goblan, Al-Alfi y Khan, 2014). A nivel mundial, la diabetes representa la séptima causa de muerte y la tercera entre las enfermedades no transmisibles, con una tasa de defunciones por cada 100 mil habitantes de 21.4. Más de la mitad de los decesos asociados a esta condición ocurre en personas de 70 años o más; sin embargo el 36% ocurre entre los 50 y 69 años. En términos de la distribución por sexo, el 53% de las muertes por diabetes corresponde a mujeres y, el resto a hombres (WHO, 2016b).

En México, estas cifras son más elevadas, la tasa por cada 100 mil habitantes de las defunciones por diabetes a nivel nacional fue de 86.3. Tan sólo en 2016, 15 de cada 100 muertes en el país se atribuyen a la diabetes (INEGI, 2016). De acuerdo con el Instituto Mexicano de Seguridad Social, la diabetes mellitus es la segunda causa de consulta de medicina familiar en este instituto, sólo después de las enfermedades del corazón y por encima de las infecciones respiratorias agudas. Este padecimiento es la segunda causa de muerte por enfermedades no transmisibles (IMSS, 2015).

La tasa de muertes por diabetes en el país muestra una tendencia creciente a lo largo del tiempo. Entre 1990 y 2016, este indicador creció 191.6%, pasando de 29.6 a 86.3. Es preciso señalar que el aumento en las tasas de defunciones por diabetes se intensificó a partir de 1998. De 1990 a 1997 la tasa de crecimiento promedio anual fue de 2.8%, mientras que para el periodo 1997-2016 se incrementó a 4.8%.

Como se muestra en la Gráfica 1, esta tendencia se mantiene tanto a nivel nacional (línea negra con mayor grosor) como en las distintas entidades federativas (líneas grises con menor grosor). A nivel estatal la tasa de defunciones por este padecimiento es superior a la media nacional en estados como Ciudad de México (115.9), Veracruz, (113.1), Morelos (106.9), Tabasco (105.7), Puebla (105.2) y Tlaxcala (100.2). Asimismo, entidades donde la incidencia es más baja son Baja California Sur (46.9) o Quintana Roo (57.8).

Gráfica 1. Evolución temporal de la tasa (por cada 100 mil hab) de defunciones a causa de diabetes, México 1990-2016.

La Gráfica 2a, muestra que entre 1990 y 2015, las mujeres registran una tasa superior a la de los hombres; sin embargo, destaca que esta brecha se cierra paulatinamente y, desde 2016, las tasas de defunciones por diabetes por cada 100 mil habitantes de hombres son mayores a las de las mujeres. Es importante notar que tanto la tasa en los hombres como en las mujeres es mayor para edades avanzadas, particularmente después de los 80 años. La mortalidad de la diabetes es un fenómeno que afecta particularmente a las personas en edades avanzadas. Sin embargo, la tasa de mortalidad ha seguido una tendencia creciente generalizada entre todos los segmentos de edad mayor a 30 años desde el 2000.

Es importante notar que aunque la mortalidad actualmente se encuentre en la misma proporción entre hombres y mujeres, para edades más jóvenes la efermedad afecta en mayor medida a los hombres, mientras que en edades avanzadas son las mujeres quienes fallecen más.

A partir de información reportada por ENSANUT 2016, mostramos un análisis que relaciona el nivel de ingreso con la prevalencia de diabetes entre hombres y mujeres. Se observa una diferencia entre las tasas para los quintiles de ingreso más bajos, afectando en mayor medida a las mujeres; mientras que para los quintiles más altos la proporción de hombres y mujeres por esta causa es más equilibrada. Por otra parte, se observa que el quintil con mayor incidencia en el caso de los hombres es el cuarto, mientras que en las mujeres hay una concentración muy alta en el segundo y en el tercero, como lo muestra la gráfica siguiente.

Gráfica 3. Proporcion de las tasas (por cada 100 mil habitantes) de prevalencia por diabetes, de acuerdo a quintiles de ingreso y sexo. México 2016.

2. Dinámica de movilidad de las defunciones por diabetes

Si bien el sobrepeso, la obesidad y la diabetes son un problema que afecta a gran parte de la población en todas las entidades federativas del país, existen algunas regiones (conformadas por municipios colindantes) con mayor incidencia. Lo anterior podría explicarse por la similitud entre estilos de vida, tipo de alimentación, cultura del deporte y la capacidad de detección y atención de esta condición en la salud de las personas.

En términos de políticas públicas, resulta oportuno mencionar que no sólo basta con identificar a quiénes, a cuántos y en dónde afecta la diabetes, sino que es necesario conocer si los servicios de salud existentes son suficientes y/o adecuados para tratar este padecimiento. Una forma de aproximarlo es mediante el análisis de los desplazamientos que realizan los enfermos de diabetes para tratarse. Las estadísticas del INEGI, permiten conocer el lugar de fallecimiento y el de residencia habitual de las personas que murieron a causa de la diabetes, lo que en muchos casos podría deberse a que los servicios médicos necesarios para atender a un paciente no existen en su lugar de residencia habitual (carencia de infraestructura adecuada para tratarse en su lugar habitual de residencia).

Utilizando la base de datos de Mortalidad de INEGI, y las proyecciones de población de CONAPO, se realizó un mapeo de la distribución espacial a nivel municipal de las tasas de defunciones por cada 100 mil habitantes, según el lugar de ocurrencia de las muertes y el lugar de residencia habitual de las personas. Los mapas 1 y 2 muestran como la mortalidad por diabetes se encuentra distribuida a lo largo y ancho del país, exhibiendo algunas regiones donde el impacto de esta enfermedad es notablemente mayor. En los mapas es posible observar como la distribución espacial de estas dos variables es diferente, es decir que hay muchos casos de defunción por diabetes que no suceden en el lugar usual de residencia del fallecido. El Mapa 3, muestra la diferencia de las tasas de defunción de residencia habitual con respecto a las tasas de defunciones de ocurrencia. De acuerdo a la escala, los colores en degradado azul se corresponden con zonas donde la tasa de residencia es mayor que la de ocurrencia, efecto inverso con los colores degradados en rojo. Claramente, los municipios en color rojo más intenso corresponden a zonas urbanas donde se ubican las grandes ciudades del país en donde la infraestructura médica para atender a los pacientes es mayor.

Mapas 1 y 2. Distribución espacial de las tasas (por cada 100 mil hab) de defunciones por diabetes, México 2016.

Mapa 3. Mapa de diferencia de tasas de defunciones por diabetes de residencia respecto a las tasas de ocurrencia , México 2016.

Este primer análisis brinda un panorama de los desplazamientos que hacen las personas que padecen diabetes entre las zonas rurales y urbanas. Para conocer con precisión los flujos de personas que mueren en otra entidad diferente a aquella de su residencia habitual se realizó un análisis de redes para el mismo periódo temporal.

La Figura 1, muestra la red de “movilidad”, red dirigida y pesada donde cada vértice representa un estado de la República Mexicana, y cuyo tamaño está ponderado con las defunciones totales; mientras que los enlaces dirigidos entre entidades están ponderados en función del total de las defunciones registradas para casa estado.

A primera vista, la red muesta claramente los atractores, hubs, más importante (estados con mayor problemática) como lo son Edomex, CDMX, Veracruz, Jalisco y Puebla. Los enlaces con mayor peso indican un mayor flujo de personas que mueren en otra entidad diferente a aquella de su residencia habitual, para 2016, los enlaces con mayor peso están entre el Estado de México y la Ciudad de México, Nayarit y Jalisco y, Tlaxcala y Puebla.

Figura 1. Dinámica de movilidad espacial de las defunciones por diabetes, México 2016.

Esta dinámica se explica por la cercanía geográfica entre entidades y sugiere un posible déficit de infraestructura o de cobertura de los servicios de salud en las entidades de origen de aquellas personas que padecen diabetes. Lo anterior, es un tema que tendrá que ser abordado con mayor profundidad en futuras investigaciones. Sin embargo, un primer acercamiento para entender como se agrupan las entidades de la républica de acuerdo a los patrones de desplazamiento debido a las defunciones, obtenemos las comunidades o clústers, a través del siguiente análisis de la red.

Identificamos la partición en comunidades que presente la mayor diferencia, agregada entre todos sus clusters, de la densidad intra-clúster e inter-clúster , donde representa cada clúster de la segmentación, y y se definen de acuerdo con las sguientes ecuaciones:

Con siendo igual al número de conexiones desde nodos enhacia nodos dentro del mismo, el número de conexiones desde nodos enhacia nodos fuera de, el número total de nodos de la red y al número de nodos al interior del clúster. El algoritmo utilizado en el presente artículo se basa en un proceso de maximización de la modularidad (Q) de la partición, un indicador sobre la cohesión de las comunidades, y se define mediante la siguiente ecuación:

Los resultados muestran que hay ciertas comunidades o clústers en donde se observa una marcada movilidad entre estados vecinos que pertenecen a una misma zona (ver Figura 2). Se identifican seis clústers, principalmente, en donde se concentran los flujos de desplazamientos de personas con diabetes para ser atendidos.

Figura 2. Dinámica espacial por clústers de las defunciones por diabetes, México 2016.

El hecho de que las personas tengan que trasladarse a un lugar distinto al que residen para atenderse, implica un gasto de bolsillo adicional para los hogares y también un mayor costo financiero para las instituciones de salud pública receptoras.

3. Población vs Defunciones por Diabetes

El análisis de comportamientos atípicos o outliers entre las defunciones por diabetes y su relación con la población municipal permite determinar aquellos lugares en donde la problemática es mayor y, por lo tanto, la intervención debe ser prioritaria. Para ello, se estimó un modelo lineal que permite conocer si se cumple una ley de escalamiento entre ambas variables, ubicua con diversas variables sociales y económicas (Luís M. A. Bettencourt, 2013). Dada la naturaleza lineal, este análisis permite encontrar las regiones que se desvian de la tendencia que se observa en la generalidad del país. En nuestro caso el modelo es el siguiente: Log(Y) = Y 0 + mLog(N) donde Y 0 y m son constantes, Y el número de defunciones y N la población. El ajuste lineal se muestra en la gráfica 5 con m= 0.94.

Aunque en algunos casos la desviación puede explicarse por la baja densidad poblacional de la región, existen municipios como Unión Hidalgo y San Juan Atempa en Oaxaca o Santa Isabel Cholula y Xochiapulco en Puebla, con una densidad poblacional moderada que presentan defunción por diabetes muy por arriba de su valor esperado (en color rojo). También existen municipios como Martínez de la torre y San Andrés Tuxla en Veracruz, Macuspana en Tabasco o las delegaciones de Venustiano Carranza y Azcapotzalco en la CDMX entre las localidades con mayor densidad poblacional donde el problema es significativamente mayor al valor pronosticado por el modelo.

El mapa 4 muestra la distribución espacial de aquellos municipios en donde se intensifica más esta relación y por lo tanto el número de defunciones es atípicamente alto con respecto a su población (rojo). Se puede observar una alta intensidad en la región central, entre los municipios pertenecientes a la CDMX, a Puebla y a Morelos, así como en el corredor que conecta a los municipios de Veracruz y Tabasco y al norte en regiones de Coahuila, Tamaulipas y Nuevo León. Por otro lado, áreas en donde el número de defunciones por diabetes es atípicamente bajo con respecto a su población se observan en el noroeste del país, entre los municipios pertenecientes a los estados de Baja California, Sonora, Sinaloa y Chihuahua, al sur de país en Guerrero, al norte de Chiapas y en la península de Yucatan.

Gráfica 4 y Mapa 4. Escalamiento de defunciones por diabetes y población, Municipios de México, 2016.

Conclusiones y recomendaciones

Garantizar el derecho a la salud es un desafío para los gobiernos en cualquier parte del mundo y, en México, la erradicación de la prevalencia de diabetes en niños, jóvenes y adultos es un reto en sí mismo. Para lograrlo, es imprescindible contar con la mayor cantidad de instrumentos de análisis de los factores que desencadenan en nuestro país la obesidad y la diabetes. El conocer las causas, magnitud, dimensiones y geografía de este padecimiento permitirá diseñar estrategias de acción más eficaces con los recursos adecuados.

Entre los hallazgos derivados de este estudio, se encuentran:

  • La evidencia muestra que actualmente la diabetes afecta con la misma severidad a ambos géneros, por lo que las políticas públicas que se diseñen para atender el problema deben enfocarse en hombres y mujeres por igual y, en caso de tratarse de programas focalizados, debería ponerse especial atención en los hombres entre 40 y 60 años y en las mujeres entre 60 a 80 pues en estos grupos ha amuentado en mayor magnitud la tasa de defunciones durante los últimos años.
  • El análisis de redes entre residencia y ocurrencia sugiere que la infraestructura de salud podría no sólo ser insuficiente para atender la demanda de atención por diabetes en diferentes partes del país, sino que también es necesario mejorar su distribución espacial, ya que la movilidad entre el lugar de ocurrencia de los fallecimientos y el lugar de residencia habitual de los enfermos, genera costos adicionales tanto para los hogares (gasto de bolsillo) como para las instituciones de salud receptoras.
  • Se identificó que en los municipios de Puebla, Oaxaca, Veracruz, Morelos, Coahuila y la CDMX, la tasa de defunciones por diabetes es considerablemente atípica respecto a la tasa de crecimiento poblacional, lo que indica que en estos sitios la atención es prioritaria.

Recomendaciones:

  • Focalizar mejor los acciones y programas de prevención y atención de la diabetes.
  • Generar información estadística oportuna, veraz, confiable, desagregada y georreferenciada para todos los indicadores que estén relacionados con las causas y consecuencias de esta condición, para estudiar de manera sitémica la dinámica general de la enfermedad y su relación con ciertas variables sociales, culturales, económicas, de hábitos alimenticios y de actividad física por región geográfica.
  • Llevar a cabo un diagnóstico mucho más profundo para conocer dónde debe intervenir el Estado mexicano de forma más eficaz, y poder generar la infraestructura y recursos de salud suficientes y adecuados para su tratamiento, así como las medidas necesarias para su prevención, entendiendo este padecimiento como un problema multidimensional.

Referencias

Al-Goblan, A. S., Al-Alfi, M. A., y Khan, M. Z. (2014). Mechanism linking diabetes mellitus and obesity. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 7, 587–591.

Bettencourt, Luís M. A. (2013). The Origins of Scaling in Cities, Science 340, 1438.

IMSS (2010). Evaluación de los Riesgos Considerados en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales 2010, Instituto Mexicano del Seguro Social.

IMSS (2015). Programas de salud y principales enfermedades atendidas. Transparencia focalizada, Instituto Mexicano del Seguro Social.

INEGI (2016). Estadísticas Vitales, Defunciones Generales y Fetales 2016, Instituto Nacional de Estadística y Geografía.

INSP (2016). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016, Instituto Nacional de Salud Pública.

Leong, King Sun et al. (1999). Obesity and diabetes. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 13, No. 2, 221-237

WHO (2016a). Global Report on Diabetes. World Health Organisation

WHO (2016b). Cause-Specific Mortality, 2000-2016, Disease Burden and mortality estimates, Health statistics and information systems, World Health Organisation.

WHO (2018). Obesity and overweight.

UNICEF (2018). Unicef México. Salud y Nutrición.